RSUP Dr Johannes Leimena

Survey Keluhan Pasien

1. Data Pelapor

Nama Pelapor

No. HP Pelapor

Email (Opsional)

Status Pelapor

2. Data Pasien

Nama Pasien

Tanggal Lahir Pasien

Punya Nomor RM?

Nomor RM

3. Detail Kejadian

Tempat Kejadian

Tanggal Kejadian

Jam Kejadian

4. Detail Keluhan

Deskripsi Keluhan

Skala Keluhan (0 - 100)

50

Geser slider untuk memilih skala (0 = ringan, 100 = sangat berat)

Mitra yang bersama Kami